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零售单体药店门店评级申请表

发布时间:2016-01-05 16:57:49      点击数:      来源:

附件2

 

                                                             编号:            

 

 

 

零售单体药店门店评级申请表

 

 

 

 

 

 

药店名称:                         (公章)

            申请日期:                      

申请评定级别:                             

受理日期:                                         

受理通知编号:                                                  

                        

 

 

 

 

 

 

     

 

(一)本评级申请表应使用原件,用签字笔填写,内容应准确、完整,不得涂改和复印。

(二)报送评级申请表需提交以下相关材料:

1、零售药店分级评定申请自查材料;

2、《营业执照》复印件;

3、《药品经营许可证》复印件;

4、《食品流通许可证》复印件;

5、《药品经营质量管理规范认证证书》复印件;

6、药学技术人员资格证书及从业人员上岗证复印件;

7、悬挂“绿十字”灯箱照片。

其中,“零售药店评级申请自查材料”是指申请药店简介及对照药品流通行业标准《零售药店经营服务规范》附录A《零售药店分级标准》各项进行自查达标的情况。

(三)评级申请表及相关材料应使用A4型纸张打印,标明目录及页码,并装订成册。

 

申请药店全称

 

药店地址

 

邮政编码

 

经营范围

 

企业经济性质   

 

开办

时间

 

职工

人数

 

上年销售额(万元)

 

法定代表人

 

职务

 

执业药师

或技术职称

 

药店负责人

 

职务

 

执业药师

或技术职称

 

质量负责人

 

职务

 

执业药师

或技术职称

 

药店联系人

 

联系电话

 

药店面积(平方米)

            

经营药品品规数(个)

 

药店专业技术人员

(人)

 

初级药学职称(人)

 

执业药师(人)

 

中级药学职称(人)

 

高级药学职称(人)

 

5年内有无因违法违规经营药品、商业贿赂等被行政处罚的行为,有无违反GSP规定被撤销GSP认证证书的情况

 

申请内容: 

申请零售药店评定级别:_________级。

 

申请药店(盖章):

 

法定代表人或授权经营者签字:

 

                     

省级办公室初审意见:

 

 

初审人:

                                                     

     

备注: