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零售连锁药店门店评级申请表

发布时间:2017-01-11 11:06:42      点击数:      来源:

附件1

 

                                                             编号:            

 

 

 

零售连锁药店门店评级申请表

 

 

 

 

 

药店名称:                         (公章)

            申请日期:                      

申请评定级别:                           

受理日期:                                          

受理通知编号:                                                  

                        

 

 

 

     

 

(一)本评级申请表应使用原件,用签字笔填写,内容应准确、完整,不得涂改和复印。

(二)报送评级申请表需提交以下相关材料:

1、零售药店评级申请自查材料;

2、《营业执照》复印件;

3、《药品经营许可证》复印件;

4、《食品流通许可证》复印件;

5、《药品经营质量管理规范认证证书》复印件;

6、药学技术人员资格证书及从业人员上岗证复印件;

7、悬挂“绿十字”灯箱照片。

其中,“零售药店评级申请自查材料”是指申请药店简介及对照药品流通行业标准《零售药店经营服务规范》附录A《零售药店分级标准》各项进行自查达标的情况。

(三)评级申请表及相关材料应使用A4型纸张打印,标明目录及页码,并装订成册。

 

连锁总部全称

 

总部详细地址

 

邮政编码

 

配送中心地址

 

配送中心面积

(平方米)

   

法定代表人

 

职务

 

执业药师

或技术职称

 

质量负责人

 

职务

 

执业药师

或技术职称

 

质量管理机构负责人

 

职务

 

执业药师

或技术职称

 

申请药店全称

 

药店地址

 

邮政编码

 

经营范围

 

药店性质

 □直营   加盟

职工人数

 

上年销售额(万元)

 

药店经理(店长)

 

执业药师

或技术职称

 

联系电话

  

药店开办年限

       

药店面积

(平方米)

 

经营药品品规数(个)

 

药店专业技术人员

(人)

 

初级药学职称(人)

 

执业药师(人)

 

中级药学职称(人)

 

高级药学职称(人)

 

5年内有无因违法违规经营药品、商业贿赂等被行政处罚的行为,有无违反GSP规定被撤销GSP认证证书的情况

 

申请内容: 

申请零售药店评定级别:_________级。

申请药店(盖章):

 

法定代表人或授权经营者签字:

 

                     

省级办公室初审意见:

 

                                       初审人:             

                                      

     

备注: